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经 年 月 日 时 分检查，发现你 （部位）有下述火险隐患， 限于 月 日前采取如下有效措施整改完毕，并将整改情况及时通知 。
签收人/时间： 签发人/时间：
隐患情况和应采取措施：
整改情况：
责任人/时间：
复查情况：
复查人/时间：
签收人/时间： 签发人/时间：
隐患情况和应采取措施：
整改情况：
责任人/时间：
复查情况：
复查人/时间：