工伤认定申请书

申请人：              ，男，      年    月    日出生，    族，籍贯       ，住址                              ，是           公司职工。

被告：            公司，地址：                                      ，
法定代表人：            任        职务，联系电话：                  

请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在               时间受伤为工伤。

事实及理由：
申请人是被告公司职工，       年     月被招入公司，担任        工作，在       年    月    日上班时间，因为公司发生            工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在          市          医院住院治疗，现已治疗    个月，花费医药费     元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致
         县（市）劳动保险部门
申请人（签字）：